記入見本（PDF） - 静岡県市町村職員共済組合

課　長
課長補佐
係　長
係
関係職員
支払未済給付請求書
（フリガナ）
受給権者であった
者の氏名
生　年　月　日
シズオカ　タロウ
組合員証記号番号
静岡　太郎
昭和
平成
（フリガナ）
請求者の氏名
生　年　月　日
振込先指定
支
融
機
関
払金
機
預　金　種　類
関
普通　・　当座
０
○○○ － ○○○○
○○年　○○月　○○日
死亡年月日平成 ○○年○○月○○日
シズオカ　ハナコ
受給権者であった
者との続柄
静岡　花子
昭和　・　平成
○○年　○○月　○○日
銀行
○○
○○
金庫
農協
口　座　番　号
０
１
１
妻
１
本店
支店
支所
出張所
口　座　名　義　人（カタカナ）
１
１
シズオカ　ハナコ
上記のとおり請求します。
静岡県市町村職員共済組合理事長　様
平成　○○年　○○月　○○日
郵便番号 ○○○－○○○○
請求者
住
所 ○○市○○町１－２－３
氏
名静岡　花子
印
印
電話番号 ○○○－○○○－○○○○
親権者
氏
名
続
柄
印
（注）①　支払機関の確認のため、預金通帳の写し（支払機関名・口座番号・口座名義人を確認できる
部分）を添付してください。
②　請求者が未成年の場合は、親権者の氏名・続柄を記載し、捺印してください。
③　被扶養者以外の方が請求する場合は、続柄のわかる書類（戸籍謄本等）の写しを添付してく
ださい。

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