課 長 課長補佐 係 長 入 組合員証記号番号 係 院 組 関係職員 附 合 員 加 氏 名 金 生 請 年 求 月 年 書 日 月 所 属 所 名 日 昭和 平成 傷 病 名 資 格 昭 和 平 成 発 昭 平 病 年 和 成 月 年 月 日 療養のため入院 得 年 医 月 月 年 月 平成 年 日 日 日から平成 年 月 月 日 日までの間 療養のため入院したことを証明します。 ( したことに関す る 年 勤務できなくなった最初の日 日 上記組合員は、平成 取 日 間) 療 (住 機 関 の 証 明 所) (医療機関名) 請 求 期 間 ㊞ 請求金額 支給日数 円 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで ( ※ 決 定 金 額 日※ 円 日間) 上記のとおり請求します。 静岡県市町村職員共済組合理事長 平成 年 月 様 日 住 所 氏 名 請 求 者 ㊞ 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 年 月 日 職 名 所属所長 氏 名 ※印の欄は、記入しないでください。 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
