課 長 課長補佐 係 係 長 記入例 （平成○○年３月３１日退職の場合） 退 組合員であった 者 の 氏 名 生 年 月 日 静岡 職 次郎 届 書 組合員証記号番号 S 33 年 10 月 16 日 ○○○−○○○○○ 退 職 当 時 の ○ ○ 市 所属機関の名称 左記の日において退職したことを 証明する。 平成○○年○○月○○日 退 職 年 月 日 平成○○年３月３１日 ○○ 市長 職 名 氏 名 ○○ ○○ 所属機関の長 印 □ 印 □ 上記のとおり退職をしたので届けます。 静岡県市町村職員共済組合理事長 殿 平成○○年○○月○○日 届 出 住 所 ○○市○○町 氏 名 静岡 者 次郎 4-5-6 印 ○ 印 ○
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