課 長 課長補佐 係 長 係 関係職員 療 養 費 ・ 一部負担金払戻金・高額療養費 家 族 療 養 費 ・ 家 族 療 養 費 附 加 金 組合員証記号番号 組 合 員 氏 名 生 年 月 年 請 求 書 日 月 所 属 所 名 日 昭和 平成 療 養 者 氏 名 生 年 月 昭和 平成 傷 病 年 名 日 月 傷 性 日 病 別 男 の ・ 続 柄 女 原 因 第三者加害行為 有・無 初 平 診 成 療 療 家 高 年 期 年 年 付 月 月 種 族 養 療 額 療 月 月 養 平 成 平 成 給 年 日 医 療 機 関 又 は 薬 局 名 及 び そ の 住 所 保険医療機関、 保険薬局、その他 日 間 入 日から 日まで 別 院 平 成 平 成 診療区分 件数 年 年 期 月 月 日数 間 療養に要した費用 円 日 か ら 日 ま で 請 求 金 額 決 定 金 額 円 養 費 費 入院・外来 歯科・調剤 円 円 費 入院・外来 歯科・調剤 円 養 円 円 一部負担金払戻金 家族療養費附加金 組 合 員 証 を 使 用 し な か っ た 理 由 上記のとおり請求します。 静岡県市町村職員共済組合理事長 平成 年 月 様 日 請 求 者 住 所 氏 名 ㊞ 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 年 月 日 所 属 所 長 職 名 氏 名 印 1． 組合員証を使用しなかった理由は、具体的に詳しく記入してください。 2． 欄は、記入しないでください。
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