期日前投票宣誓書兼投票用紙請求書;pdf

期日前投票宣誓書兼投票用紙請求書
私は、平成 27 年 4 月 12 日執行の 香川県議会議員選挙 の当日、下記の期日
前投票事由に該当する見込みのため 丸亀市役所本館2階第1会議室 で期日前投
票を行いたいので、投票用紙の交付を請求いたします。
丸亀市選挙管理委員会委員長
丸亀市期日前投票所投票管理者
宛
平成 27 年 4 月 日
ふ
り
が
氏
生
現
な
名
年
月
住
日
明治 ・ 大正
昭和 ・ 平成
年 月 日
所
(選挙人名簿登録地)
( )
仕事等
仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚
葬祭など(1号該当)
旅行等
レジャーや旅行等のため投票区外に外出(2号該当)
病気等
病気、負傷、出産等のため歩行困難(3号該当)
転 出
住所移転のため、丸亀市以外に居住(5号該当)
期日前投票事由
(□に を付けてください)
上記は真実であることを誓います。
期日前投票宣誓書兼請求書
記載例
私は、平成 27 年 4 月 12 日執行の 香川県議会議員選挙 の当日、下記の期日
前投票事由に該当する見込みのため 丸亀市役所本館2階第1会議室 で期日前投
票を行いたいので、投票用紙の交付を請求いたします。
丸亀市選挙管理委員会委員長
申請日を記入してく
ださい。
丸亀市期日前投票所投票管理者
平成 27 年 4 月 日
ふ
り
が
氏
生
住
年
月
な
宛
・色が付いている箇所に、本人が自書してください。
・生年月日の元号は該当するものを
で囲んでくだ
さい。
・期日前投票事由は該当するものにを付けてください。
まるがめ たろう
名
丸亀 太朗
日
明治 ・ 大正
昭和 ・ 平成
所
(選挙人名簿登録地)
40 年 4 月 20 日
大手町二丁目3番1号
( )
 仕事等
仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚
葬祭など(1号該当)
旅行等
レジャーや旅行等のため投票区外に外出(2号該当)
病気等
病気、負傷、出産等のため歩行困難(3号該当)
転 出
住所移転のため、丸亀市以外に居住(5号該当)
期日前投票事由
(□に を付けてください)
上記は真実であることを誓います。