異動届出書の記入について 記載例① 転勤等により、納税者が別の事業所で特別徴収を継続する場合 （特別徴収義務者 控用） No.１ 給与支払報告書 にかかる給与所得者異動届出書 特 別 徴 収 １．現年度 ２．新年度 ３．両年度 処理事項 特別徴収義 務者 指 定 番 号 ◎異動があった場合、すみやかに提出して下さい。 ( ** 10 2 平成 年 月 日 帯 広 市 長 様 給 フ リ ガ 氏 与 ナ 名 １月１日現 在の 住所 給 与 の 支払 いを受け なく な っ た あ と の 住 所 給 特 所 在 地 与 別 徴 支 収 義 払 務 称 者 名 者 ） 所 オビヒロ 帯比呂 得 〒 080 0015 個 帯広市西５条南７丁目１番地 受 所 在 地 帯広産業株式会社 6 240 000 異動者印 一括徴収予定額 上記（ウ）と同額 千 円 から （ウ） 未徴収税額 月分 千 10 まで 円 100 000 札幌中央営業所 ＴＥＬ（ ） - 011 111 7777 内線 月分 千 札幌市中央区南□条東○丁目△ （Ｃ）普通徴収 さ れ る か た 電 話 ※（ ） - （イ） 徴収済税額 円 千 帯広産業株式会社 残りの 未徴 収税 額を 本 人 が 納 め る 経理・北海一郎 24 印 （ア） 特別徴収税額 （年税額） 者 太朗 （旧姓 ） （Ｂ）一括徴収 号 XXXX （内線 ） タロウ 残りの 未徴 収税 額を 給与から差し引き、事業所 が一括で 納める方法 番 に つ い て 応答 氏名 （特別徴収義務者指定番号 ） 09511111 （Ａ）特別徴収 を継続 者 号 ・ 札幌市中央区北×条西□丁目 名 称 給 番 こ の 届 出 書 所属 帯広市西○条南×丁目△番地 新 し い 勤 務 先 人 09510101 0123210 20,000 円を 月分から徴収 11 するよう連絡済です。 徴収税額は 月分で納入します。 （ 月 日納期限分） 一括徴収をしない理由 （１）12月31日までに退職し、本人から一括徴収の申し出がないため （２）１月１日以降に退職し、未徴収税額を上回る給与・退職手当等の支払いがないため （３）その他（ ） 異動の 事 由 **・ ・ 9 30 １．退職 ２．休職 ３．転勤 ４．死亡 ５．（ ） 円 140 000 新勤務先へは 月割額 異 動 年月日 異動の事由が 『１．退職』 の場合 退職手当等の支 払額 （ 支 払 予 定 額 ） 円 勤 続 年 数 年 記載例② 退職等により、残りの税額を一括徴収する場合 （特別徴収義務者 控用） No.１ 給与支払報告書 にかかる給与所得者異動届出書 特 別 徴 収 １．現年度 ２．新年度 ３．両年度 処理事項 特別徴収義 務者 指 定 番 号 ◎異動があった場合、すみやかに提出して下さい。 ( ** 12 給 特 所 在 地 与 別 徴 支 収 義 払 務 称 者 名 者 ） 3 平成 年 月 日 帯 広 市 長 様 給 フ リ ガ 氏 与 ナ 所 トカチ 0846 個 帯広市緑ヶ丘○－×－△ （Ｂ）一括徴収 （ア） 特別徴収税額 （年税額） 者 （旧姓 ） 円 千 （ウ） 未徴収税額 月分 6 月分 から 11 まで 円 千 33 000 16 800 千 新勤務先へは 月割額 月分から徴収 するよう連絡済です。 ＴＥＬ（ ） - 内線 残りの 未徴 収税 額を 本 人 が 納 め る XXXX 異動者印 一括徴収予定額 上記（ウ）と同額 千 円 徴収税額は 月分で納入します。 （ 月 日納期限分） 12 1 16 200 13 （１）12月31日までに退職し、本人から一括徴収の申し出がないため （２）１月１日以降に退職し、未徴収税額を上回る給与・退職手当等の支払いがないため （３）その他（ ） 異 動 年月日 異動の 事 由 ・ ・ １．退職 ２．休職 ３．転勤 ４．死亡 ５．（ ） 円 16 200 円を 残りの 未徴 収税 額を 給与から差し引き、事業所 が一括で 納める方法 総務・愛国三太夫 さ れ る か た 電 話 ※（ ） - （イ） 徴収済税額 名 称 所 在 地 号 65 印 一括徴収をしない理由 （Ｃ）普通徴収 番 （内線 ） （特別徴収義務者指定番号 ） （Ａ）特別徴収 を継続 者 号 に つ い て 応答 氏名 有限会社帯宏サービス 同 上 新 し い 勤 務 先 給 番 ・ 帯広市大通南×丁目△番地 給 与 の 支払 いを受け なく な っ た あ と の 住 所 受 人 09595111 0241111 こ の 届 出 書 所属 ナガヤ 十勝 長弥 名 １月１日現 在の 住所 得 〒 080 ** 11 30 異動の事由が 『１．退職』 の場合 退職手当等の支 払額 （ 支 払 予 定 額 ） 勤 続 年 数 円 558,000 年 ３ 記載例③ 退職等により、納税者が普通徴収となる場合（一括徴収が不可能な場合） （特別徴収義務者 控用） No.１ 給与支払報告書 にかかる給与所得者異動届出書 特 別 徴 収 １．現年度 ２．新年度 ３．両年度 処理事項 特別徴収義 務者 指 定 番 号 ◎異動があった場合、すみやかに提出して下さい。 ( 〒 - ** 9 3 平成 年 月 日 帯 広 市 長 様 給 フ リ ガ 氏 給 特 所 在 地 与 別 徴 支 収 義 払 務 称 者 名 者 ） 与 ナ バンエイ 名 晩栄 一馬 １月１日現在の住所 給 与 の 支払 いを受け なく な っ た あ と の 住 所 所 得 089 1182 個 帯広市川西町○－×－△ 者 番 （ア） 特別徴収税額 （年税額） 者 （旧姓 ） 印 22 さ れ る か た 電 話 ※（ ） - （イ） 徴収済税額 円 千 6 月分 から （ウ） 未徴収税額 ９ 月分 まで 千 9 600 名 称 千 円 3 200 新勤務先へは 月割額 円を ＴＥＬ（ ） - 内線 （Ｂ）一括徴収 （Ｃ）普通徴収 残りの 未徴 収税 額を 本 人 が 納 め る 庶務・西帯寛子 XXXX （内線 ） カズマ 残りの 未徴 収税 額を 給与から差し引き、事業所 が一括で納める方法 号 に つ い て 応答 氏名 ＦＶとかち株式会社 東京都千代田区永田町○× 所 在 地 09500100 0123456 号 ・ （特別徴収義務者指定番号 ） （Ａ）特別徴収 を継続 給 番 こ の 届 出 書 所属 帯広市大空町□丁目○番地 新 し い 勤 務 先 受 人 異動者印 一括徴収予定額 上記（ウ）と同額 千 円 月分から徴収 するよう連絡済です。 徴収税額は 月分で納入します。 （ 月 日納期限分） 一括徴収をしない理由 （１）12月31日までに退職し、本人から一括徴収の申し出がないため （２）１月１日以降に退職し、未徴収税額を上回る給与・退職手当等の支払いがないため （３）その他（ ） 異 動 年月日 異動の 事 由 ** ・ ・ 8 30 １．退職 ２．休職 ３．転勤 ４．死亡 ５．（ ） 円 6 400 異動の事由が 『１．退職』 の場合 退職手当等の支 払額 （ 支 払 予 定 額 ） 勤 続 年 数 円 ０ 年 １
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