※ この用紙は必ずコピーして使用してください 2014年度公認パトロール受験申込用紙受験資格 SP SBP 受験会場北海道東北関東中部東海西日本 ※受験する資格、受験する会場に○印をつけてください。会員番号フリガナ氏写真を貼布（3cm×2.4cm）白黒可裏面に名前を記載名生年月日血液型ご職業年　月　日（　歳）型（RH　＋・－　）性別男　・　女所持資格インスタラクターC級インストラクターB級インストラクターA級セイフティパトロール（SP受験の方は無記入で構いません）認定番号所持資格バッジ2級バッジ1級 ※実技試験時に班分けするための参考資料です（SP受験の方は無記入で構いません）認定番号身長：　cm　体重：　kg ※未発行の場合は受講終了（予定）日をお書きください（SP受験の方は無記入で構いません）救急法講習会受講支部日赤認定証発行日平成　年　月　日 TEL：日中連絡先勤務先（　）（SP受験の方は無記入で構いません）支部 TEL：受験当日の連絡先とのご関係緊急連絡先（（本人以外））〒現住所 TEL： ※ここは教材を宅配便で送付する場合がございますので、日中に受け取れる場所を記載ください。上記同様でもかまいません。教材送付先〒住所 TEL：該当項目に○印をして、合計金額を記載してください。価格は全て税込金額。～参　考～雪上における他団体の資格を所持されている方はその資格をお書きください。（例：スキーパトロール、スキー指導員など） SP及びSBP学科受験料 ¥8,640 パトロールテキスト第6版 ¥2,160 日赤教本（SP/SBP）※ ¥309 ザイル ¥2,160 救急法セット ¥1,080 人工呼吸用携帯マスク ¥648 テキストパトロールとして既に勤務されている方は勤務先と所属をお書きください。（例：○○スノーパーク、パトロール隊所属など）教材（任意）合計￥ ※日赤の救急法基礎講習教本（救急法講習のものとは別です）をすでにお持ちの方は購入する必要はございません。従来は雪上安全法講習教本を使用していましたが2011年度より変更になりました。 ※従来の雪上安全法講習教本での受講/受験はできません。私は上記の金額を支払い、ＪＳＢＡ公認パトロール検定に申込みます。また、いかなる理由においても受験料、教材費の返金を求めません。年　月　日自署　㊞日本スノーボード協会安全対策本部 JSBA 安対－第 2 号－ 2014