通学バス利用申込書兼 誓約書
青島日本人学校 通学バス運営委員会殿
この度、通学バス利用および利用者会への入会を申し込みます。
入会後は通学バス利用者会会則に従うとともに、会員のルールを遵守し、
保護者としての責任のもと、安全で円滑な通学バス運行に協力することを誓約いたします。
（保護者署名）
（印）
年
月
（ふ り が な）
日
(
)
保 護 者 氏 名
自 宅 住 所
＊自宅：
＊緊急連絡先：
↑緊急連絡先は、バスの到着時刻変更など、緊急の連絡に使用しますので、普段送
電 話 番 号
迎する方の携帯電話の番号をご記入下さい。
＊緊急連絡網で希望する言語（該当するのもに○印をつけてください）
日本語
（ふ り が な）
（
児童・生徒氏名
１．
中国語
どちらでもよい
）
男 ・女
（
）
２．
男 ・女
（
）
３．
ご利用予定バス（バス停）
男 ・女
号車 （
ご利用開始予定日
学年
学年
学年
小学：
年生
中学：
年生
小学：
年生
中学：
年生
小学：
年生
中学：
年生
）
年
月
日 より
＊ご自宅付近の簡単な地図をご記入ください
＊バス乗車にあたり、体調面でご心配のあるお子さんについては、運営委員にご相談下さい。

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