※ この用紙は必ずコピーして使用してください 2014年度公認パトロール受験申込用紙 SBP 群馬・オグナ ※受験する会場に○印をつけてください。 会 員 番 号 フ リ ガ ナ 氏 写真を貼布 （3cm×2.4cm） 白黒可 裏面に名前を記 載 名 生 年 月 日 血 液 型 ご 職 業 年 月 日（ 歳） 型（RH ＋ ・ － ） 性別 男 ・ 女 所 持 資 格 インスタラクターC級 インストラクターB級 インストラクターA級 セイフティパトロール 認 定 番 号 バッジ1級 所 持 資 格 ※実技試験時に班分けするための参考資料です 身長： cm 体重： kg 認 定 番 号 ※未発行の場合は受講終了（予定）日をお書きください 救急法講習 会 受 講 支 部 日赤認定証 発 行 日 平成 年 月 日 TEL： 日中連絡先 勤務先（ ） 支部 TEL： 受験当日の 連絡先とのご関係 緊急連絡先 （ （本人以外） ） 〒 現 住 所 TEL： ※ここは教材を宅配便で送付する場合がございますので、日中に受け取れる場所を記載ください。上記同様でもかまいません。 教材送付先 〒 住 所 TEL： ～参 考～ 該当項目に○印をして、合計金額を記載してくださ い。価格は全て税込金額。 雪上における他団体の資格を所持されている方はその資格をお書きください。 （例：スキーパトロール、スキー指導員など） SBP学科＆実技受験料（合計） ￥21,600（税込） パトロールテキスト第6版 ￥2,160（税込） 日赤教本（SBP） \309（税込） ザイル \2,160（税込） 救急法セット \1,080（税込） 人工呼吸用携帯マスク \648（税込） テキスト パトロールとして既に勤務されている方は勤務先と所属をお書きください。 （例：○○スノーパーク、パトロール隊所属など） 教材 （任意） 合計 ￥ 私は上記の金額を支払い、ＪＳＢＡ公認パトロール検定に申込みます。 また、いかなる理由においても受験料、教材費の返金を求めません。 日本スノーボード協会 安 全 対 策 本 部 年 月 日 自署 ㊞ JSBA 安 対 － 第 2 号 － 201412
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