様式第１号（第７条関係） 年 宮古島市長 月 日 殿 住 所 氏 名 印 連絡先 宮古島市ひとり親家庭認可外保育施設利用料補助事業利用認定申請書 宮古島市ひとり親家庭認可外保育施設利用料補助事業実施要綱第７条の規定に基づき、次のとお り申請します。また、宮古島市職員が当該補助要件等の確認のため、住民基本台帳を閲覧し、保育 給付支給認定情報、その他必要な調査を行うことに同意します。 対象となる子どもの氏名 生年月日 （フリガナ） 年 子どもが利用する認可外保育施設の名称と所在地 １ (名称) 日 歳 利用開始年月日 年 (所在地) 月 月 日 保育所を利用していない理由 対象となる子どもの氏名 生年月日 （フリガナ） 年 子どもが利用する認可外保育施設の名称と所在地 ２ (名称) (所在地) 月 日 歳 利用開始年月日 年 月 日 保育所を利用していない理由 ※この申請書に様式第２号（利用する認可外保育施設が作成したもの）を添付し、申請してください。 ※「保育所を利用していない理由」欄には、保育所の定員に空きがない、勤務地との関係で利用可能な 保育所がないなど、保育所を利用していない理由を記入してください。記入欄が不足の場合別紙に記 入してください。 ［添付資料］ □ 児童扶養手当受給者証の写し又は母子家庭及び父子家庭等医療費助成受給者証の写し □ 支給認定証（市町村発行）の写し
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