平成 ○○年 ○○月 ○○ （宛先）野田市長 郵送による戸籍謄抄本等交付申請書（記入例） 申請者 ① 住 所 〒２７８−８５５０ 千葉県野田市鶴奉 7 番地の 1 ② 氏 ③ 電話番号 野田 名 ０４ 太郎 （７１２５） １１１１ 下記のとおり戸籍謄抄本等を郵送していただきたく申請いたします。 なお、手数料として郵便定額小為替 ④ 本 籍 地 ⑥ 頭 の だ 野田 者 いちろう 一郎 氏 関 係 昭 ・平 ○ 生 年 明・大 月 日 昭・平 月 日 １ 本人 ２ 夫・妻・子・孫・父母・祖父母 ３ 弁護士・司法書士・土地家屋調査士・税理士・社会保険労務士・海事代理士・行政書士 ） 婚姻届に使用 戸籍謄本 改製原戸籍謄本 ⑨ 必 要 な も の 身分証明書 受理証明書 その他 の 月 日 ４ その他（ ⑧ 申 請 理 由 ⑩ そ 明・大 年 名 必要な人との 生 年 ○○年○○月○○日 必要な人の 申 請 者 と ⑦ 円分を同封いたします。 千葉県野田市鶴奉 7 番地の１ ふ り が な ⑤ 筆 ４５０ （ （ 年 １ 通 戸籍抄本 通 通 除籍謄本 通 通 戸籍の附票 通 月 日届出 届） 通 ） 通 他 ＊偽りその他不正の手段により交付を受けたときは、３０万円以下の罰金に処せられます。（戸籍法第１３３条）
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