空間放射線量率測定申請書
平成
（宛先）野田市長
根本
年
月
日
崇
住所
氏名
次のとおり、放射性物質による汚染状況調査を申請します。
住所
氏名
連絡先
電話
（
）
備考
※測定日の調整のため、後日市又は市の委託業者より連絡をいたしますので、
連絡先は必ず日中連絡の取れる電話番号を記入してください。