健 康 診 断 書 氏 名 生年 月日 健 診 年月日 住 所 性別 年 齢 業 務 歴 １ なし ２ あり １ なし ２ あり 既 往 血 圧 血 色 素 量 貧血検査 歴 肝 検 機 能 査 １ なし ２ あり Ｇ Ｏ Ｔ Ｇ Ｐ Ｔ 総コレステロール 血中脂質 検 査 他覚症状 赤 血 球 数 (g/dl) (万/㎜ 3) (IU/l) (IU/l) γ － Ｇ Ｔ Ｐ 自覚症状 １ なし ２ あり (㎜ Hg) ＨＤＬコレステロール トリグリセライド 血 糖 検 査 (IU/l) (㎎/dl) (㎎/dl) (㎎/dl) (㎎/dl) － ＋ ++ +++ 糖 身 尿 長 検 査 蛋 (㎝) 体 重 (㎏) Ｂ 白 Ｍ 心 電 図 検 査 １ 所見なし ２ 所見あり Ｉ 聴力検査 胸部エックス線検査 右 1000Hz: 4000Hz: 左 1000Hz: 4000Hz: 視 直 接 間 接 撮 影 年 月 日 医 力 師 検 の 診 査 断 健康診断を実施した医師の氏名㊞ 医 １ 所見なし ２ 所見あり 備 － ＋ ++ +++ 考 師 の 意 見 意見を述べた医師の氏名㊞ 右 （ ） 左 （ ）
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