健診報告書
氏
《患者氏名》
名
《患者生年月日和暦》
生年月日
身
cm
長
性
別
体
重
右
視
力
聴
血液検査
総コレステロ―ル
自覚症状
ＨＤＬコレステロ―ル
他覚症状
LＤＬコレステロ―ル
所
見
中
血
圧
脂
肪
ＡＳＴ（ＧＯＴ）
心 電 図
ＡＬＴ（ＧＰＴ）
胸部 X 線
γ
―
Ｇ
Ｔ
血
Ｐ
血
球
数
血
色
素
量
右
１ｋ
左
１ｋ
所見なし
所見あり
尿 検 査
所見なし
所見あり
４ｋ
４ｋ
所見なし
所見あり
所見なし
所見あり
／
尿
糖
赤
kg
力
左
性
《患者性別》
尿
尿
蛋
白
糖
定
定
潜
性
性
血
ヘマトクリット値
そ の 他
上記の通り診断致します。
受診日
医療機関所在地
医 療 機 関 名
年
《医療機関住所 1》
《医療機関住所 2》
《医療機関名称》
医療機関電話番号 《医療機関 TEL》
担 当 医 師 名 《医師名》
月
日

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