健康診断書 (九千部学園入園申請用)

　健　康　診　断　書　(九千部学園入園申請用)
ふりがな
年齢
氏　名
性別男　・　女
現住所
既往症
所見
フイルムNO
胸部X線
１　要医療　２要観察　３異常なし
身　長
体　重
Cm
右
右
矯正（　）
視　力
左
TP
Kg
聴　力
左
AIb
矯正（　）
GOT
GPT
Ccr
Bun
Bs
血液一般
1,000Hz
4,000Hz
1,000Hz
4,000Hz
HBV
1．所見あり
2．所見なし
1．所見あり
2．所見なし
1．所見あり
2．所見なし
1．所見あり
2．所見なし
HCV抗体
抗原
ｇ/㎗
ｇ/㎗
IU/L
赤血球数白血球数血色素量
IU/L
mg/㎗
mg/㎗
mg/㎗
糖
一般検血
検　尿
心電図
総合所見
(就業上の注意)
診断の結果、上記の通り相違ないことを証明いたします。
平成　年　月　日
医療機関
医師氏名
蛋白
潜血

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