福岡赤十字病院新規採用職員対象健康診断証明書
生 年 月 日
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
性
健診年月日
男　・　女
別
年
齢
白 血 球 数
身長
(㎝)
体重
赤 血 球 数
血液一般
検 査
(kg)
(
(
右
視力
左
)
)
ヘマトクリット値
色神
1000Hz
1 所見なし
2 所見あり
4000Hz
1 所見なし
2 所見あり
1000Hz
1 所見なし
2 所見あり
1 所見なし
2 所見あり
右
聴力
左
4000Hz
肝機能
検 査
血中脂質
検 査
糖
潜血
腎機能
検 査
ウロビリノーゲン
血
心電
図
圧
（㎜Hg)
P
l
t
G
O
T
(IU/ℓ)
G
P
T
(IU/ℓ)
GTP
(IU/ℓ)
γ
蛋白
尿中
一般
検査
血 色 素 量
／
―
T　-　CHO
(㎎/㎗)
T　G
(㎎/㎗)
L　D　L
(㎎/㎗)
H　D　L
(㎎/㎗)
B　U　N
(㎎/㎗)
C　R　E
(㎎/㎗)
HBｓ抗原
判定　（　＋　－　）
所　見
異常（　あり　・　なし　）
HBｓ抗体価
（　）法
数値　（　）
心拍数
／　分
HCV抗体
判定　（　＋　－　）
【　直接撮影　】
異常（　あり　・　なし　）
所見
麻疹【EIA法】
風疹【EIA法】
胸部
X線
水痘【EIA法】
ムンプス【EIA法】
判定　（　＋　±　－　）
数値　（　）
判定　（　＋　±　－　）
数値　（　）
判定　（　＋　±　－　）
数値　（　）
判定　（　＋　±　－　）
数値　（　）
備考
全身診察所見
上記のとおり相違ないことを証明する。
平成　年　月　日
病　院　名
病院住所
病院電話番号
医　師　名
印

健 康 診 断 書

健康診断書（流山市）

健康診断書（当院指定）はこちら - 社会医療法人 真美会 中野こども病院

市民活動（賠償・傷害）事故発生報告書(PDF:8KB)

901-2211 沖縄県宜野湾市宜野湾3－3－13 医療

健 康 診 断 書

健 康 診 断 個 人 票

こうのとりコース登録用紙

様式 身体検査書 - 鹿児島市消防局

結婚祝品請求書 - 一般財団法人 石川県教職員互助会

社会医療法人同心会健康診断書

妊婦サポートご登録専用用紙および承諾書

健 康 診 断 書 (九千部学園入園申請用)

「受講申込書」 申込担当者 電話番号（連絡先） 病院名 病院住所

定期健康診断結果の有所見率の推移（平成17年～）

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料 金 一 覧 表

体調管理表