社会医療法人同心会健康診断書 職種 電離放射線作業の有無 有 ・ 無 フリガナ 男 生年月日 氏名 女 年 月 日 （ 歳） 既 往 症 現 病 歴 診 察 所 見 計 測 身長 ｃｍ 体重 ｋｇ 腹囲 ｃｍ 血圧 mmHg 視 力 右（矯正） （ ） 左（矯正） （ ） 聴 力 1000Ｈｚ 右 ｄＢ 左 ｄＢ 4000Ｈｚ 右 ｄＢ 左 ｄＢ 尿 蛋白 糖 一 般 血 液 検 査 撮影 年 月 日 年 月 肝 機 能 血 中 脂 質 白血球 ×10 ／μｌ 赤血球 ×10４／μｌ 血色素 ｇ／ｄｌ ヘマトクリット ％ 血小板数 ×10４／μｌ 桿状線 ％ 白 分葉球 血 リンパ球 球 単球 分 類 好酸球 ％ ％ ％ ％ ％ ＧＯＴ ＩＵ／ｌ ＧＰＴ ＩＵ／ｌ γ－ＧＴＰ ＩＵ／ｌ ＬＤＬ－ＣＨＯ ｍｇ／ｄｌ ＨＤＬ－ＣＨＯ ｍｇ／ｄｌ 中性脂肪 ｍｇ／ｄｌ 空腹時血糖 ｍｇ／ｄｌ 尿酸 ｍｇ／ｄｌ ＨＢｓ抗原 ウ 肝 イ ＨＢｓ抗体定量 炎 ル ＨＢｓ抗体 ス ＨＣＶ抗体 風疹（ＨＩ） 免 疫 胸 部 Ｘ 線 麻疹（ＨＩ） 水痘・帯状ヘルペスウイル スＩｇＧ（ＥＩＡ） 就 医 業 師 上 の の 指 注 示 意 実施医療機関名 ツ ベ ル ク リ ン ＊ツベルクリン反応記入方法 ツ ルクリ 反応記入方法 医師氏名 硬結（ × ） 発赤（ × ） 発赤（ × ） 日 ２ 好塩基球 代 謝 心 電 図 健診年月日 二重発赤（ × ） ｍｍ 重発赤（ ） 印 水疱 の有無 有無 壊死・出血
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