健 康 診 断 個 人 票 熱海市職員採用 ： 職種 （ 消 防 ） 昭和 生年月日 氏 名 平成 年 性 別 月 健診年月日 平成 日 男 ・ 女 業 務 歴 年 月 年 齢 歳 血圧（mm Hg） 貧血 血色素量 （ g/dl ） 既 往 歴 検査 赤血球数（万／mm） 肝 自覚症状 ＡＳＴ （ IU／l ） 機能 ＡＬＴ （ IU／l ） 検査 他覚症状 血中 γ―ＧＴＰ（ IU／l ） HDL ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ(mg／dl) 脂肪 ＬDL ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ(mg／dl) 検査 身長（cm） 体重（ｋｇ） 視 右 裸眼 （矯正 ） 左 裸眼 （矯正 ） 力 ※ 色 覚 ﾄﾘｸﾞﾘｾﾗｲﾄﾞ(mg／dl) 糖 尿 ※ 検 査 蛋 白 潜 血 − ＋ − ＋ 心電図検査 右 聴 力 1000HZ １ 所見なし ２ 所見あり 4000HZ １ 所見なし ２ 所見あり 1000HZ １ 所見なし ２ 所見あり 4000HZ １ 所見なし ２ 所見あり 血 糖 左 胸部エックス線 検 その他の法定検査 査 フィルム番号 直接 撮影 平成 間接 年 月 日 ＮＯ （所見） その他の検査 医師の指示 及び 就業上の注意事項 健康診断を 実施した機関 備 考 医師の氏名 印 ※両眼のそれぞれの裸眼視力が０．６以上又はそれぞれの裸眼視力が０．１以上でそれぞれの矯正視力が １．０以上の人であって、色覚が正常である人。 日
© Copyright 2024 ExpyDoc
