この論文は、「Arterial Stiffness」WEBサイトに掲載されています。その他の論文はこちら Click "Arterial Stiffness" web site for more articles. 第 13 回臨床血圧脈波研究会　フィーチャリングセッション 4 中心血行動態と腎障害の関連橋本潤一郎（東北大学大学院医学系研究科中心血圧研究講座准教授、東北大学病院腎高血圧内分泌科）す中心血圧の影響」「脈圧増幅と腎血行動態」の 3 点につい中心血行動態と腎障害の関連については、すでに CKD て、自験例も踏まえ考察する。（chronic kidney disease）診療ガイドに記載があるように、高血圧や動脈硬化といった要因が介在する可能性が中心血圧と腎血行動態・腎障害の関連示唆されている。そもそも腎臓という臓器は、心拍出量の 20 ～ 25％にあドプラ超音波で測定する腎動脈の血流波形から求めらたる血流を受け取る高血流・低抵抗の臓器である。腎臓れる抵抗指数（resistive index；RI）は、腎予後を規定するの基本単位である腎ネフロンにおいて中心的な役割を担ファクターとしてよく用いられている。うのが糸球体であり、また腎臓の拍動性の血行動態は弓われわれが実施した検討を図 1 に示す。これは高血圧状動脈という太い動脈を起点に、小葉間動脈、輸入細動脈、患者の中心血行動態と RI の関係をみたもので、中心脈圧糸球体毛細管へと枝分かれする。糸球体は脆弱な毛細血が増大するに従い RI が顕著に上昇することが確認でき管で構成されているにもかかわらず、骨格筋等の毛細血る。この相関は非常に高く、RI は大動脈の脈圧によって管とは異なり、正常な状態でも拍動性の高い血圧にさら決定されていると考えられる値であった。また増大圧されている。（augmented pressure）や大動脈の PWV（pulse wave そこで本セッションでは特に病態メカニズムに注目し、「中心血圧と腎血行動態・腎障害の関連」「心腎連関に及ぼ velocity）なども RI と相関が認められたが、平均血圧とは関連は示さなかった。 0.9 0.9 0.8 0.8 0.8 0.7 0.7 0.7 0.6 0.5 25 50 PPA 100（mmHg） 0.4 0.5 r＝0.05 p＝0.55 50 70 90 110 MAPA 0.6 0.8 0.8 0.8 0.7 0.7 0.7 0.4 −10 0 10 20 APA 30 40（mmHg）腎 RI 0.9 r＝0.49 p＜0.001 0.6 0.5 0.4 100 r＝−0.38 p＜0.001 120 140 TrA 160 20 40 60（mmHg） P1hA 0.9 0.6 r＝0.55 p＜0.001 0.4 130（mmHg） 0 0.9 0.5 36 75 0.6 0.5 r＝0.62 p＜0.001 腎 RI 腎 RI 0.4 0 腎 RI 0.9 腎 RI 腎 RI 図 1 ● 高血圧患者における中心血行動態と腎抵抗指数（RI）の関係（Hashimoto J, et al. Hypertension 2011 ; 58 : 839 -46 より引用） 180（ms） 0.6 0.5 0.4 0 r＝0.51 p＜0.001 5 10 15 PWVC-F 20（m/s）この論文は、「Arterial Stiffness」WEBサイトに掲載されています。その他の論文はこちら Click "Arterial Stiffness" web site for more articles. フィーチャリングセッション 4 図 2 ● 大腿血流指標と腎 RI の関係（Hashimoto J, et al. Hypertension 2011 ; 58 : 839 -46 より引用） 0.80 p＜0.001 p＝0.006 0.75 ＊腎 RI 0.70 ＊＊ 0.65 0.60 0.55 0.50 ＜10.69 10.69∼14.82 ＞14.82（％）＜25.9 大腿拡張期／収縮期順流比 25.9∼32.0 ＞32.0（％）大腿逆流指数当検討ではまた、腎臓の微小血管障害を表す微量アル昇の予測因子を検討したところ、eGFR や年齢、BMI、糖ブミン尿との関連も調べた。多変量ロジスティック回帰尿病などを補正した場合でも、アルブミン尿が BNP 上昇分析した結果、RI は他のさまざまなファクターを考慮しの有意な予測因子であることが分かった。このことから、ても有意なアルブミン尿の予測因子であることが判明しアルブミン尿と BNP 上昇の関連は中心脈圧の上昇や動脈た。RI の代わりに中心脈圧や大動脈 PWV を投入しても同硬化によって強く仲介されており、中心脈圧の上昇や動様で、有意なアルブミン尿の予測因子となった。脈硬化も心腎連関の中軸的な役割を担っていることを示健常な軟らかい血管では、拍動圧は大動脈から腎臓深唆する所見であると考察した。部にある糸球体近傍の微小血管に至るまでの間の、輸入細動脈などで吸収される。しかしながら動脈が硬化し中脈圧増幅と腎血行動態心脈圧が増大すると拍動圧は吸収しきれず、微小血管に脈圧増幅とは中心大動脈から下肢や上肢の末梢の筋性まで伝播する。直接的に毛細血管の血管壁が傷害される動脈にかけて脈圧が増大する現象を指している。3 つめのとともに糸球体の過剰濾過が生じ、アルブミン尿が出現検討としてわれわれは大腿動脈の血流に注目し、脈圧増するとの推測が成り立つ。つまり、このことは中心血行幅の生理的・病態生理的影響を調べた。動態の異常が腎臓での血行動態の異常をもたらし、高血大腿動脈では、収縮期には大動脈から大腿動脈へと順圧性腎障害を引き起こすことを示唆する。行性の血流が、収縮終期から拡張早期では大腿動脈から心腎連関に及ぼす中心血圧の影響大動脈に向けての逆流が認められ、拡張中期では大動脈から大腿動脈に向かって血流が流れるというように、血近年、心腎連関は Ronco らによって CRS（cardio-renal 流動態が 3 相に分かれることは昔から知られている。こ syndrome）として、心臓障害と腎臓障害の方向性（心→腎、の逆流は健常な人ほど明瞭で生理的な現象ではあるが、腎→心）と急性・慢性などから、5 つの病型に分類されてその機序については明らかにされていなかった。これにいる。心臓と腎臓の障害が同時に生ずる病型（Type 5）のついて、われわれは脈圧増幅により血圧勾配が生じて血原因として、Ronco らは糖尿病やアミロイドーシスといっ流が逆流すると考察した。同様の逆流は腎下部大動脈にた全身性疾患（systemic diseases）を挙げているが、ここも存在すると考え大腿血流指標と腎 RI について検討を行に含まれていない高血圧、中心血圧や中心血行動態がどい、両者には有意な関係を示すことを見出した（図 2）。の程度のインパクトをもつのかについて、予備的な検討を試みた。まとめ高血圧患者を対象に、腎動脈の指標と B 型ナトリウム中心血圧は腎血行動態に直接的な影響を及ぼし、中心利尿ペプチド（B-type natriuretic peptide；BNP）の関係脈圧の増大はアルブミン尿の原因となる。さらに高血圧を調べたところ、尿アルブミン／クレアチニン比が増大に伴うアルブミン尿と BNP 上昇の関連には、中心脈圧のするに従い BNP 値も有意に上昇する、推算糸球体濾過増大が中軸的な役割を演じている可能性がある。一方、量（estimate glomerular filtration rate；eGFR）の低下で脈圧増幅には大動脈内の拍動性血流を規定し、腎血流に BNP 値が上昇することなどが明らかになった。BNP と中影響を及ぼす可能性があり、中心脈圧は CKD や末期腎不心脈圧、大動脈 PWV の関連でも高い相関がみられたが、全における心血管予後を予測する因子であることが示唆末梢 PWV との間では関連を認めなかった。次に BNP 上された。 37