健 康 診 断 書 昭和・平成 氏 名 様 住 所 身 長 ㎝ 視 体 重 ㎏ 腹 囲 ㎝ 年 右 力 左 聴 力 （ 月 男 ・ 女 日生 （ （ ） 歳 ） ） 右 左 主 な 既 往 症 血色素量 g/dl 赤血球数 万/mm3 GOT IU/l GPT IU/l 血糖検査 γ‐GTP IU/l 心電図検査 貧血検査 肝機能 検査 感 呼 循 消 神 そ 覚 吸 環 化 経 の 胸 部 Ｘ 線 写 器 器 器 器 系 他 の 撮影年月日 平成 フィルム番号 第 所 血中脂質 検査 LDL-ｃ mg/dl HDL-ｃ mg/dl 中性脂肪 mg/dl mg/dl 見 年 月 日 号 血 直 接 圧 収縮 拡張 蛋白 尿検査 間 接 糖 其の他の検査 真 上 記 の 通 り 診 断 し ま す 平 成 年 月 日 所在地 機関名 担当 医師氏名 印 ○
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