身 住 所 氏 名 体 検 査 書 生年月日 撮影 既 往 症 （現在治療中の X 傷病も含める） （胸部） 身 ． 長 体 重 視 線 年 月 間接： 直接 No. 日 所見： ㎝ ． 検 尿 血 圧 図 ㎏ 糖（ ）蛋白（ ） ウロビリノーゲン ㎜ Hg ～ 左 ． （ ． ） 心 電 右 ． （ ． ） 貧血検査 血色素量 肝機能検査 GOT その他の Tch 力 聴 力 言 会 話 域 左 右 オージオ 1000HZ 4000HZ 左 右 検 GPT ｒ－GTP TG 査 語 その他の 運動機能 疾病異常 皮 胸 部 （打聴診） 膚 赤血球数 ・就業の可否 □就業可能 □就業可能であるが、一定の配慮を要する（下記のとおり） □就業不可（下記のとおり） 医師の指示及び 就業上の注意事項 ・特記事項（必要とする配慮の内容や就業不可の理由等） 上記のとおり診断します。 平成 住 所 医療機関名 医 師 名 ㊞ 年 月 日
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