健康診断書

健　康　診　断　書
病院用
採
用
予
定
者
記
入
欄
受験番号
※
職種
ふりがな
平成
年　月　日
年齢（　）歳　男性・女性
都・道
府・県
郡
市
ウ
イ
ル
ス
抗
体
身　長（ｃｍ）
体　重（ｋｇ）
腹　囲（ｃｍ）
胸
部
X
線
既往歴及び
業務歴
自覚症状
（測定値）
麻　疹
IｇGEIA
＋±－
風
疹
IｇGEIA
＋±－
水　痘
IｇGEIA
＋±－
ムンプス
IｇGEIA
＋±－
間接・直接
平成　年　月　日
心
電
図
他覚症状
視力
昭和
生年月日：
氏　名
住　所
医　師
右　矯正(　) 尿
尿糖
正・異
尿蛋白
正・異
左　矯正(　)
（測定値）
正・異
聴力
白血球数　（/mm3）
赤血球数　（/mm3）
耳鼻科疾患
血色素量　(g/dl)
正・異
ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ (％）
正・異
AST
(U/L)
正・異
ALＴ
(U/L)
正・異
γ -ＧＴＰ　(U/L)
正・異
皮膚疾患
血
液
呼吸器系
正・異
循環器系
ＬＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ (ｍg/dl）
運動神経系
ＨＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ (ｍg/dl）
正・異
ﾄﾘｸﾞﾘｾﾗｲﾄﾞ　(ｍg/dl）
正・異
ﾍﾓｸﾞﾛﾋﾞﾝＡ１c
正・異
血圧
／　mmHg
判定
可・不可：
精密検査
不要・要：
(％）
仕事上の注意
診断日：平成　年　月　日
施設住所：
施設名：
電話番号：
診　断　医：　㊞
※ 健康診断書は、３ケ月以内のものとしてください。
正・異

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