市県民税特別徴収税額の納期の特例の要件を欠いた場合の届出書
(平成 年
月
日提出)
I
(あて先)
戸田市長
①
届出者
住所または
所在地
指定
番号
氏名または
名 称
◎
市県民税特別徴収税額の納期の特例について下記のとおり届出します
(一)常時10人未満でなくなった年月日
② 給与等の支払を受ける者が常時10人
未満でなくなった事実
平成 年 月 日
(二)給与等の支払を受ける渚
人
③ ②欄のうち届出先に住所を有する者の
氏名
④摘
要
※
市
処
理
欄
決
裁
平成
午
月
日
施 行
平成
年
1
日
電話
番号