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【定期判定について】
■対象者
1．70 歳以上の被保険者
2．70 歳以上の被保険者とその被保険者に扶養されている 70 歳以上の被扶養者
3．70 歳以上の被保険者とその被保険者に扶養されていた 75 歳～80 歳の旧被扶養者
（注）旧扶養者…後期高齢者医療制度の被保険者となったため、オムロン健康保険組合の被扶養者なくなった 75 歳～80 歳の方
（65 歳～74 歳の方で後期高齢者制度の障害認定を受けたことによりオムロン健康保険組合の被扶養者でなくなった方を含みます）
■該当者
①上記 1.～3.の方で現在「高齢受給者証」の一部負担金の割合が 2 割と記載されている方
⇒7 月にご案内文書をお送りしますので、届きましたら基準収入額適用申請書と年収確認
書類（※1）のご提出をお願いいたします。（申請書は同封します）
②上記 1.～3.の方で現在「高齢受給者証」の一部負担金の割合が 3 割と記載されている方で
平成 27 年分の総年収が基準収入額（※2）に該当する方
⇒平成 28 年 7 月 31 日までに当健保へご連絡ください。
当健保よりご案内文書をお送りしますので、届きましたら基準収入額適用申請書と年収
確認書類（※1）のご提出をお願いいたします。（申請書は同封します）
年収確認書類
（※1）
1.市区町村で発行される所得証明書または非課税証明書のコピー（平成 27 年分）
2.確定申告をしている方
：平成 27 年分の申告書控えのコピー
（申告書 B の第一表、第二表 / 分離課税用第二表、第三表）
確定申告をしていない方
：平成 27 年分の公的年金等の源泉徴収票、給与の源泉徴票等の
収入額が分かる書類一式のコピー
（注）提出書類に個人番号（マイナンバー）の記載がある場合は、受取りができません。
黒く塗り潰し、見えないようにしてご提出ください。
基準収入額
（※2）
70 歳以上の被扶養者を有しない方：総年収 383 万円未満
70 歳以上の被扶養者または旧被扶養者を有する方
：総年収 520 万円未満
（世帯合計）
（注）総年収は「所得額」ではなく「収入額」です。
【お願い】
前回 2 月の判定では、書類提出の締切が短納期だったため「平成 26 年分の所得証明書および
非課税証明書」で収入額を確認し、一部負担金（窓口負担）の割合判定をさせていただきましたが、
本来の収入額は給与や年金だけでなく不動産や株、個人年金、
自営業収入等全てが対象となります。
そのため、今回より提出書類を追加させて頂いておりますことご了承ください。
また、別途実施予定（9 月頃）の「被扶養者現況確認調査」でも同類の書類提出をお願いする
ことになりますので、お手数ではございますが所得証明書や非課税証明書等の原本は、大切に
保管いただきますようお願いいたします。

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