課
長
班
担 当者
長
国民健康保険被保険者証等再交付 申請書
被保 険者 証番号
個 人番号
名
氏
続 柄
性 別
生 年 月 日
1
男 "女
昭和 ・ 平成
年
月
日
2
男・女
昭和・ 平成
年
月
日
3
女
男口
昭和 ・ 平成
年
月
日
4
男・女
昭和 ・ 平成
年
月
日
5
男・女
昭和 ・ 平成
年
月
日
再交付 申請 の理 由(該 当箇所を○で囲む)
ア、紛失
イ、汚損
ウ、破損
工、その他
・国民健康保険被保険者証
上 記 の理 由により、 口
の再交付 を申請 いたします 。
国民健 康保険高齢 受給者 証
・国民健康保険標 準負担額減額認定証
なお、紛失した国民健康保険被保険者証等を発見した場合は、ただちに返還することを約束します。
平成
年
月
日
世帯主 (届 出人)
個人番号
申請者
潟 上 市 長
所
氏
名
電
話
人欄
出認
届確
申請委任欄
受付者
様
住
潟 上市
Eロ
本 申請を届出入 に委任します。
世帯主 個人番号
住
所
氏
名
印