国民健康保険高額療養費支給申請書 （平成 ① 年 月診療分） ② 療養を受けた被保険者の 氏 名 被保険者証の 記号番号 名 ④ 世帯主との 続 柄 ③ 生 年 月 日 昭 平 年 月 日 昭 平 年 月 日 昭 平 年 月 日 称 所 在 地 ⑤※ 郵送で申請する場合は 療養を受けた病院・ 領収書（コピーも可）も 診療所・薬局等の お送りください。 名称及び所在地 ⑥※ 平成 ⑤の病院等で 療養を受けた期間 年 月 日から同月 日まで 日間 ⑦※ 円 ⑥の期間に受けた療養に 対し病院等で支払った額 ⑧※ 支 払 内 支給決定額 訳 円 ⑨※ 備 考 上記のとおり申請いたします 日出町長 平成 工 藤 義 見 様 年 日 月 住 所 日出町 世帯主 氏 名 （電話番号 ㊞ － ） 代理届出者 住 所 氏 名 （注）１．この申請書には、領収書を添付してください。 ２．①②③④欄は、世帯主が記入してください。 （※の欄は記入する必要がありません。 ） ㊞
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