※ 処理 事項 発 信 年 月 日 通信日付印 整 理 番 号 確認印 事務所 第 二 十 二 申告年月日 号 年 月 日 の 三 様 式 管 理 番 号 区分 受 付 印 平成 年 月 法 人 番 号 日 渋 川 市 長 殿 市る 町事 村務 内所 に又 あは る事 主業 た所 本 店 又 は 本 社 平成 申告区分 （ ) 所在地 (電話 （ふりがな） ） 名 称 （ふりがな） 代表者又 は管理人 の氏名印 ㊞ 所在地 事業種目 (電話 ) （ふりがな） 兆 十億 百万 千 円 資本金 等の額 名 称 ※ 年度 市町村民税の均等割申告書 市町村内に 所在地 ある主たる 事務所又は 事業所以外 （ふりがな） の事務所又 は 事 業 所 名 称 前年４月１日から３月３１日 までの間に市町村に事務所 又は事業所を有していた期間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 同左の月数 十億 円× ① 12 この申告によって納付すべき 市 町 村 民 税 の 均 等 割 額 区 名 ① 百万 月 千 円 ② 区内の主たる事務所等所在地 ※ 区 コ ー ド 月 数 均等割額 円 指 定 都 市 に 申 告 す る 場 合 の ② の 計 算 関与税理士 署 名 押 印 (電話 )
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