発 信 年 月 日 ※ 処 理 事 項 受付印 平成 年 月 通信日付印 整 理 番 号 事務所 区分 第 二 110 十 二 申告年月日 号 の 年 月 日 三 様 式 法 人 番 号 日 さ い た ま 市 長 （ 市事 町務 村 あは 主 (電話 所 に又 る 所在地 事 た業 る所 本 店 又 は 本 社 平成 ) ） 内 申告区分 管 理 番 号 確認印 （ふりがな） 名 称 （ふりがな） 代表者又 は管理人 の氏名印 ㊞ 所在地 事業種目 (電話 ) （ふりがな） 兆 十億 百万 千 円 資本金 等の額 名 称 ※ 年度 市町村民税の均等割申告書 市町村内に 所在地 ある主たる 事務所又は 事業所以外 （ふりがな） の事務所又 は 事 業 所 名 称 前年４月１日から３月３１日 までの間に市町村に事務所 又は事業所を有していた期間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 同左の月数 十億 円× ① 12 この申告によって納付すべき 市 町 村 民 税 の 均 等 割 額 百万 月 千 円 ② ※ 区内の主たる事務所等所在地 区 コ ー 区 名 ① ド 月 数 均等割額 円 西 区 北 区 大宮区 指 定 都 市 に 申 告 す る 場 合 の ② の 計 算 見沼区 中央区 桜 区 浦和区 南 区 緑 区 岩槻区 関与税理士 署 名 押印 (電話 )
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