※ 整　理　番　号事務所法　人　番　号受付印平成（あ　て　先）千年葉月市日長 ※ 処理事項発　信　年　月　日通信日付印確認印所在地事本市が支店等の場合は本店所在地と併記（電話目前期末現在の資本金の額又人種）（ふりがな）法業名は出資金の兆申告区分第二申告年月日十年月日号の三様式区分処理事項十億百万（提出 ) 用・控用千円 ( 額前期末現在の資本金等の額又は連結個別資本金等の額（ふりがな））経理責任者代表者氏名印氏平成事業年度分又は連結事業年度分年月日から平成年月日までの名の市民税の ※ 予定申告書摘　要税　額十億前事業年度又は前連結事業年度の法人税割額（⑯の金額）百万千円 ① 0 0 予定申告税額 ①× ② 前事業年度又は前連結事業年度の月数 0 0 この申告が修正申告である場合は既に納付の確定した当期分の法人税割額 ③ 0 0 この申告により納付すべき法人税割額　②－③ ④ 0 0 均算定期間中において事務所等を有していた月数等割円額 ⑤ ⑤ 12 × 百万千 ⑥ この申告により納付すべき市民税額　④+⑥ 名　称月十億円 0 0 ⑦ 0 0 千葉市内に所在する事務所、事業所又は寮等事務所、事業所又は寮等の所在地千葉市分の均等割の税率適用区分に用いる従業者数人合　計この ⑧ 申告の期間前事業年度又は前連結事業年度の法人税割額の明細前事業年度又は前連結事業年度の期間十億（特別控除取戻税額等又は個別帰属特別控除取戻税額等）（法人税法の規定によって計算した法人税額又は法人税法の規定によって計算した連結法人税額に係る個別帰属額 ⑨ 法人税割額 ⑩ 外国の法人税等の額の控除額仮装経理に基づく法人税割額の控除額租税条約の実施に係る法人税割額の控除額納付すべき法人税割額　⑩-⑪-⑫-⑬ ⑭のうち特別控除取戻税額等又は個別帰属特別控除取戻税額等に係る法人税割額差引法人税割額　⑭-⑮ 百万千 ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ 年月日から平成年月日まで平成年月日から平成年月日まで円十億百万千円法第15条の4の徴収猶予を受けようとする税額）区　名指場中央区 ⑪ 平成 ※ 区ｺｰﾄﾞ月数従業者数均等割額人 1 円 0 0 花見川区 2 0 0 稲毛区 3 0 0 の若葉区市 4 0 0 に ⑥ 緑　区 5 0 0 6 0 0 定合都申美浜区の告す計る算 ⑯ 関与税理士署名押印（電話）