整　理　番　号 ※ 区分事務所法　人　番　号申告区分 1 処理事項受付印平成年月山口市長所在地発　信　年　月　日通信日付印確認印 ※ 処理事項日あて申告年月日年月日〒事業種目本市町村が支店等の場合は本店所在地と併記（電話 ) (ふりがな) 前期末現在の資本金の額又は出資金の額法人名（提出用前期末現在の資本金等の額又は連結個別資本金等の額） (ふりがな) 代表者氏名印平成経理責任者氏名㊞年月日から平成年月事業年度分又は連結事業年度分日までの摘の市町村民税の予定申告書 ※ 要税　額十億前事業年度又は連結事業年度の法人税割額 (⑯の金額) 百万千円 ① 00 予定申告税額（ ①　× 前事業年度又は前連結事業年度の月数前事業年度又は前連結事業年度月数）月 ② 00 この申告が修正申告である場合は既に納付の確定した当期分の法人税割額 ③ 00 この申告により納付すべき法人税割額 ②-③ ④ 00 ⑤ 月 ⑥ 00 ⑦ 00 均算定期間中において事務所等を有していた月数等割円 × 額 ⑤ 12 この申告により納付すべき市町村民税額 ④+⑥ 当該市町村内に所在する事務所、事業所又は寮等名称当該市町村分の均等割の税率適用区分に用いる従業者数事務所、事業所又は寮等の所在地人合計 ⑧ この申告の期間前事業年度又は前連結事業年度の法人税割額の明細前事業年度又は前連結事業年度の期間十億百万千平平平平年年年年十億月月月月日日日日百万か　らま　でか　らま　で千円法第15条の4の徴収猶予を受けようとする税額法人税法の規定によって計算した法人税額又は法人税法の規定によって計算した連結法人税額に係る個別帰属額 ⑨ 法人税割額 ⑩ 外国の法人税等の額の控除額 ⑪ 区　名 ※ 区コード月数従業者数（人）定仮装経理に基づく法人税割額の控除額 ⑫ 市合のに⑥ ⑬ 申の告納付すべき法人税割額 ⑩-⑪-⑫-⑬ ⑭ ⑭のうちリース特別控除取戻税額等又は個別帰属リース特別控除取戻税額等に係る法人税割額 ⑮ 差引法人税割額 ⑭-⑮ ⑯ す計る算関与税理士署名捺印均等割額（円） 00 00 00 00 00 00 00 00 00 指場都租税条約の実施に係る法人税割額の控除額成成成成円 (リース特別控除取戻税額等又は個別帰属リース特別控除取戻税額等) ㊞（電話第二十号の三様式）