日本ブラジリアン柔術連盟第 4 回東日本柔術選手権４th EAST JAPAN JIU-JITSU CHAMPIONSHIP 2 016/ 5/22台東リバーサイドスポーツセンター参加申込書ふりがな氏名会員登録と同時申請の方は｢申請中｣、IDカードをお持ちで無い方は無記入でお願いします。 IDナンバー性別男/女〒住所誕生日（西暦） / / 国籍（満　歳）電話携帯電話団体名団体IDナンバー年齢カテゴリー帯色階級ジュブナイル（1999年または2000年生まれの方）白帯ルースター級アダルト（1998年、またはそれ以前に生まれた方）青帯ライトフェザー級マスター1 （1986年、またはそれ以前に生まれた方）紫帯フェザー級マスター2 （1980年、またはそれ以前に生まれた方）茶帯ライト級マスター3 （1975年、またはそれ以前に生まれた方）黒帯ミドル級マスター4 （1970年、またはそれ以前に生まれた方）ミディアムヘビー級ヘビー級スーパーヘビー級ウルトラヘビー級オープンクラス誓約書私は大会ルールを遵守し正々堂々と試合することを誓います。大会要綱における出場資格、エントリー規定及び注意事項を良く理解し、同意した上で出場を申し込みます。支払った大会参加費はいかなる理由があっても返金されないことを了承します。大会においては主催者の指示には速やかに従います。大会における事故・負傷・死亡・後遺症に対しては、誰にも責任の所在を問うものではなく、主催者及び関係者に一切の保障を請求しないことを誓約し出場を申し込みます。本大会に関するあらゆる著作権・肖像権およびそれらに付帯する全ての権利が主催者に帰属することを了承します。パンフレット、場内掲示、及び公式結果の掲載の際に、集められた個人情報が適切に利用されることを了承します。本人署名年月日年月日 ※２０歳未満の場合、以下に保護者の署名が必要になります保護者署名