委任状
(代理人
海事代理士)
事務所
山口県岩国市新港町 4－12－19
受任者
味村 政隆 中国海旅第 482 号登録
私儀、上記の海事代理士を代理人と定め、下記の権限を委任します。
記
1、 船舶職員及び小型船舶操縦者法並びに関係法令に基づく申請
2、 当該申請に伴う証書等の受領に関する一切の権限
平成
国土交通大臣
年
月
日
殿
氏名
現住所
㊞