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委
任
状
平成
北海道目梨郡羅臼町長
年
月
日
様
代理人
住
所
氏
名
必要な書類
1 戸籍・除籍・改正原戸籍（謄本・抄本）
2 身分証明書
3 住民票（世帯全員・世帯一部）
4 戸籍附票
5 その他
上記書類
通の交付申請及び受領することを委任します。
使用目的
（
）
必要な戸籍（住民票等）等
本
籍（住
所）北海道目梨郡羅臼町
筆頭者（世帯主）
委任する者
住
所
氏
名
北海道目梨郡羅臼町
印

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