※太枠内をご記入ください。 １ 転入 ２ 出生 ３ 転出 ４ 死亡 ５ 転居 異 ６ 世帯主変更 ７ 世帯変更(分離・合併) 動 ８ 社保加入 ９ 国組加入 10 社保離脱 11 国組離脱 事 由 12 生保開始 13 生保廃止 14 後期該当 15 後期離脱 国民健康保険資格異動届 世 帯 主 番 号 １ 本 人 ２ 世 帯 主 ３ そ の 他 （ ） 住所 光 市 長 様 届出日 平成 年 月 日 16 その他（ 住所 届 出 資 格 来 氏名 庁 者 電話番号 ㊞ ( ) - ） 氏名 山１０ 個人番号 光市 保険証番号 フ リ ガ ナ 氏 名 １ 生 年 月 日 個 人 番 号 昭和・平成 ・ ・ 性 別 続 柄 異 動 年 月 日 個人 番号 個人 番号 個人 番号 個人 番号 個人 番号 有 本・扶 該・非 有 本・扶 該・非 有 本・扶 該・非 有 本・扶 該・非 有 本・扶 該・非 有 ・ ・ 昭和・平成 ６ 該・非 ・ ・ 昭和・平成 ５ 本・扶 備 考 ・ ・ 昭和・平成 ４ 旧被扶養者 ・ ・ 昭和・平成 ３ 非自発 ・ ・ 昭和・平成 ２ 退職者該当 個人 番号 取 新規・追加 得 扶 養 異 動 喪 包括・一部 区 失 分 口 座 振 替 変 得喪日・世帯・世帯主・住所・氏名・その他( 更 任 意 継 続 有・無 廃 止 備考(新しい保険証の記号・番号・保険者番号、事業所名、異動日の確認先等) 保険証交付 未・済 する・しない 保険証一部 未・済 記載・訂正 決 ) 保険証回収 未・済 裁 課 長 係 長 担 当 受 付 大和支所・出張所 大和 ・ 浅江 ・ 三島 / 周防 ・ 室積 ・ 牛島
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