特定疾病療養受療証交付申請書
課　長
係　長
係　員
決
裁
氏　名
世
被帯
保 主 生年月日
険
者
が 認 氏　名
記定
入対
す 象 住　所
る者
欄
疾病名
昭和
平成
認定欄
認定　可
認定不可
被保険者証
山１０ 記号・番号
年　月　日
続
柄
生年月日
昭和
平成
年　月　日
個人番号
１．血友病
２．人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全
３．その他（　）
上記のとおり診療を受けていることに相違ありません。
医
師
の
意
見
欄
平成　年　月　日
医療機関名
名称
所在地
医　師　名
印
上記のとおり申請します。
平成　年　月　日
住所
申請者
（世帯主）
氏名
印
個人番号
（電話番号
光
市
長
様
‐
‐
）