特定疾病療養受療証交付申請書 課 長 係 長 係 員 決 裁 氏 名 世 被帯 保 主 生年月日 険 者 が 認 氏 名 記定 入対 す 象 住 所 る者 欄 疾病名 昭和 平成 認定欄 認定 可 認定不可 被保険者証 山１０ 記号・番号 年 月 日 続 柄 生年月日 昭和 平成 年 月 日 個人番号 １．血友病 ２．人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全 ３．その他（ ） 上記のとおり診療を受けていることに相違ありません。 医 師 の 意 見 欄 平成 年 月 日 医療機関名 名称 所在地 医 師 名 印 上記のとおり申請します。 平成 年 月 日 住所 申請者 （世帯主） 氏名 印 個人番号 （電話番号 光 市 長 様 ‐ ‐ ）
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