課 長 係 長 係 員 決 裁 国民健康保険 療養費支給申請書 被保険者証の 山１０ 記号・番号 療養を受けた 被保険者氏名 個 人 番 号 生 年 月 日 昭・平 年 月 日 傷 病 性別 男・女 世 帯 主 との続柄 発病又は負傷 平 成 の 年 月 日 名 診療、薬剤の支給又は手当を受けた 病院、診療所、薬局、その他の者の 名称及び所在地 名 年 月 日 月 月 日 か ら 日 ま で 称 所 在 地 診療又は調剤に従事した医師、歯科 医師又は薬剤師の氏名 療養の給付を受けることができなか った理由 発病の原因 傷病の経過 療 養 内 容 平 成 療 養 期 間平 成 療養に要した費用 年 年 円 支 日 間 １：口座 世帯主名義の振込希望金融機関 口 座 号 支店 普通 番 フリガナ 支所 口 座 出張所 当座 名 義 人 払 銀行 方 ２：窓口 農協 信金 法 算定根拠 支給額 上記のとおり療養に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。 平成 年 月 日 住所 申請者 （世帯主） 氏名 印 個人番号 （電話番号 光 市 長 様 ‐ ‐ ）
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