課　長
係　長
係　員
決
裁
光市国民健康保険　移送費支給申請書
被保険者証の
山１０
記号・番号
氏名
性別
男・女
被 保 険 者
個人番号
生 年 月 日
昭・平　年　月　日
名　称
医 療 機 関
所在地
発病又は負傷
平成　年　月　日
の 年 月 日
平成　年　月　日から
移送を必要とする期間
平成　年　月　日まで　日間
傷 病 名
移送を必要とする理由
移送を必要とする区間
移送に要した費用
移
送
の
方
法
支
１：口座
世帯主名義の振込希望金融機関
口
座
号
支店 普通 番
フリガナ
支所
口
座
出張所 当座
名 義 人
払
銀行
方
２：窓口
農協
信金
法
上記のとおり申請します。
平成　年　月　日
住所
申請者
（世帯主）
氏名
印
個人番号
（電話番号
光
市
長
様
‐
‐
）