課 長 係 長 係 員 決 裁 光市国民健康保険 移送費支給申請書 被保険者証の 山１０ 記号・番号 氏名 性別 男・女 被 保 険 者 個人番号 生 年 月 日 昭・平 年 月 日 名 称 医 療 機 関 所在地 発病又は負傷 平成 年 月 日 の 年 月 日 平成 年 月 日から 移送を必要とする期間 平成 年 月 日まで 日間 傷 病 名 移送を必要とする理由 移送を必要とする区間 移送に要した費用 移 送 の 方 法 支 １：口座 世帯主名義の振込希望金融機関 口 座 号 支店 普通 番 フリガナ 支所 口 座 出張所 当座 名 義 人 払 銀行 方 ２：窓口 農協 信金 法 上記のとおり申請します。 平成 年 月 日 住所 申請者 （世帯主） 氏名 印 個人番号 （電話番号 光 市 長 様 ‐ ‐ ）
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