別記第２６号様式（第１５条の２関係）
軽自動車税減免申請書（身体障害者等用）
江東区長　殿
軽自動車税の減免について以下のとおり申請します。
年
月
フリガナ
納 氏名
印
税
義
務 住所
者
電話番号
主たる定置場 江東区
納税義務者との続柄（ ）
氏名
○身体障害者手帳
（　）歳
住所
○戦傷病者手帳
番号
○愛の手帳
○精神障害者保健 交付年月日
福祉手帳
障害名
受付年月日
年
年
税
度
額
月
日
円
日
標識番号
（車両番号）
用途
自家用
原動機付 小型特殊
二輪の
自転車 自動車 小型自動車
種別
（該当に○）
軽自動車
二輪 三輪 四輪以上 雪上車
使用目的
（該当に○） 通所 通院 通学 通園 その他（　）
身体障害者等との続柄（　）
氏名
運 住所
転 番号
免 交付年月日
許 有効期限
証 種類
障害の程度
条件
（注）身体障害者手帳、戦傷病者手帳、愛の手帳又は精神障害者保健福祉手帳のいずれかと運転免許証及び車検証等を提示してください。
受付 入力 照合 決裁 通知