様式第1号（第2条関係）「渋川市ふるさと応援寄附金」納付申込書平成年月日渋川市長　あて (ふりがな) 氏　名【寄附者】郵便番号住　所電話番号 E-mail （　）　－私は、渋川市のまちづくりを応援するため、次のとおり寄附を申し込みます。１.寄附金の額円使途を指定する項目を選択（□内に○印を記入。複数選択も可）のうえ、寄附金額をご記入ください。 1.観光ネットワークの創出円 5.健康・福祉の充実 2.中心市街地の活性化円 6.教育・文化・スポーツの振興 3.道路・橋りょうの整備の推進円 7.疾病予防等の充実 4.自然環境の保全円 8.特に指定なし ※各項目の詳細については別紙をご覧ください。円円円円２.ご希望の寄附方法をお選びください。（□内に番号をご記入ください）１.ゆうちょ銀行用払込取扱票２.指定金融機関等納入通知書(金融機関名は別紙参照) ３.現金書留(この申込書を同封してください) ４.現金持参(この申込書をご持参ください) ※ご住所と納付書の送付先が異なる場合には、下記【自由記載欄】に送付先住所をご記入ください。３.市ホームページ等で氏名を公表する場合があります。公表を承認する場合は○印をご記入ください。４-１.特産品の贈呈について（□内に○印をご記入ください。）特産品の贈呈を希望する。（※寄附1万円以上で、渋川市外在住の方が対象です。）私は、特産品を発送する事業者に、送付先の住所、氏名、電話番号を提供することに同意します。特産品の贈呈を辞退する。旅行券の贈呈を辞退する。４-２.特産品をご希望される方は、特産品の番号と品名をご記入ください。 ※選択数は別紙をご覧ください。また、特産品名等の詳細は市ホームページをご覧ください。番号特産品名番号特産品名４-３.ご住所と特産品の送付先が異なる場合には、送付先住所等をご記入ください。住所及び宛名〒 ℡( ) - ５.アンケートへのご協力をお願いいたします。（□内に番号をご記入ください。） Q1.あなたの出身はどちらですか。 1.渋川地区　2.伊香保地区　3.小野上地区　4.子持地区　5.赤城地区　6.北橘地区　7.他市区町村 ※｢7｣をお選びの方は都道府県市区町村名をご記入ください。 Q2.渋川市ふるさと応援寄附金をどのように知りましたか。 1.市ホームページ　2.広報誌　3.ふるさと通信　4.その他 ※「4」をお選びの方は知った方法をご記入ください。【自由記載欄】渋川市に対するご意見・メッセージ等を自由にご記入ください。申込先：群馬県渋川市総務部財政課財政係　〒377-8501　群馬県渋川市石原80番地 TEL： 0279-22-2111　FAX： 0279-24-6541　E-mail： [email protected]