様式第1号（第2条関係）「渋川市ふるさと応援寄附金」納付申込書平成年月日渋川市長　阿　久　津　貞　司　様（ふりがな）氏　名【寄附者】郵便番号住　所（FAX) （ TEL ）（Eﾒｰﾙ）私は、渋川市のまちづくりを応援するため、次のとおり寄附を申し込みます。 1.下記メニューより寄附項目を選択（□内にレ印を記入。複数選択も可）のうえ、寄附金額をご記入ください。 1.観光ネットワークの創出 2.中心市街地の活性化 3.道路・橋りょうの整備の推進 4.自然環境の保全 ※各項目の詳細については裏面をご覧ください。円円円円 5.健康・福祉の充実 6.教育・文化・スポーツの振興 7.疾病予防等の充実 8.特に指定なし寄　附　金　額　合　計円円円円円 2-1.ご希望の寄附方法をお選びください。（□内に番号をご記入ください）番号１.ゆうちょ銀行用払込取扱票（後日送付）２.指定金融機関等納入通知書（後日送付、銀行名は裏面参照）３.現金書留(この申込書を同封してください) ４.現金持参(この申込書を持参してください） 2-2.払込取扱票等の送付先が「上記」【寄附者】の住所と異なる場合には、下記枠内に送付先の郵便番号と住所をご記入ください。〒　－　3.ふるさと応援寄附金制度では、寄附をいただいた方の氏名を市ホームページにて公表する予定です。次のいずれかに○印を記入してください。公表を希望しない。公表してもよい。 4-1.ご希望の特産品の番号と品名をご記入ください（※寄附1万円以上で、渋川市外在住の方が対象です）特産品名1（寄附1万円以上の方）特産品名2（寄附5万円以上の方）番号番号 ※寄附5万円以上の方は２品お選びください。寄附10万円以上の方には伊香保温泉ペア旅行券を贈呈いたします。 4-2.特産品または旅行券の贈呈を辞退される場合には、下記の□内にそれぞれ○印をご記入ください。特産品の贈呈を辞退する。旅行券の贈呈を辞退する。（寄附10万円以上の方） 4-3.特産品の送付先が「上記」【寄附者】の住所と異なる場合には、下記枠内に送付先の郵便番号と住所をご記入ください。〒　－　5.アンケートへのご協力をお願いいたします。 Q1.あなたの出身はどちらですか。※下記より選択し□内に番号をご記入ください。番号 1.渋川地区　2.伊香保地区　3.小野上地区　4.子持地区　5.赤城地区　6.北橘地区　7.他市区町村「7.他市区町村」をお選びの方は右枠内に都道府県市区町村名をご記入ください。 Q2.渋川市ふるさと応援寄附金をどのようにお知りになりましたか。※同上番号 1.市ホームページ　2.広報誌　3.ふるさと通信　4.その他「4.その他」をお選びの方は右枠内に知った方法をご記入ください。【ご意見・メッセージ等を自由にご記入ください。】申込先：群馬県渋川市総務部財政課財政係　〒377-8501　群馬県渋川市石原80番地 TEL： 0279-22-2111　FAX： 0279-24-6541　Eメール： [email protected] ※個人情報については、ふるさと応援寄附金のみに使用します。その他の目的には使用しません。 ◆寄附項目（詳細）１．観光ネットワークの創出・温泉街の整備、観光施設整備など２．中心市街地の活性化・中心市街地の活性化、商業活動の推進など３．道路・橋りょうの整備の推進・広域的な道路整備、橋りょう整備など４．自然環境の保全・環境対策の推進、ごみ減量化・再利用など５．健康・福祉の充実・健康教室等地域保健活動の推進、児童相談等子育て環境の充実など６．教育・文化・スポーツの振興・学校教育の充実、地域文化やスポーツの振興など７．疾病予防等の充実・予防接種、各種検（健）診、学校保健の充実など８．特に指定なし（市長が必要と認める事業） ◆寄附金の取扱金融機関群馬銀行北群馬信用金庫北群渋川農業協同組合赤城橘農業協同組合みずほ銀行三井住友銀行足利銀行東和銀行中央労働金庫利根郡信用金庫ぐんまみらい信用組合県外からの払込は、県外にある上記金融機関の各支店をご利用ください。上記以外の金融機関をご利用の場合は、そちらの金融機関に渋川市の寄附金を納めることができるか、事前にお問合せください。なお、上記金融機関を利用する場合には手数料はかかりませんが、それ以外の金融機関をご利用する場合には、手数料をご本人にご負担いただく場合がありますので、その点についてもあわせて金融機関にご確認ください。