管理番号- ふるさと寄附金申出書平成山田町長佐藤信逸ご住所年月あて〒－お名前ふりがな電話ＦＡＸメールアドレス私は、山田町のまちづくりを応援するため、下記のとおり寄附を申し出ます。１寄附金額２寄附の使い道（希望される使い道に○印をご記入ください）産業振興円 ※1 万円未満は特産品の対象とはなりません。（ひかり輝く未来のまちづくり）環境・生活基盤整備（山田の海などの環境保全・道路などの生活基盤づくり）３福祉（ともに支えともに生きる地域のまちづくり）子育て支援（安心して子育てのできるまちづくり）教育・文化（心豊かなひとを育むまちづくり）地域づくり（住民とともに自立をめざすまちづくり）その他（震災からの復興支援など）町長におまかせ（町長が特に必要と認めた事業に使います）寄附金の支払い方法（希望される支払い方法に○印をご記入ください）・郵便局をご利用の場合郵便局またはゆうちょ銀行から払込み後日、払込用紙を送付いたします（手数料はかかりません）。・金融機関をご利用の場合山田町役場の指定口座へ振り込み次の振込先口座に直接振り込み願います（手数料はご本人様負担になります）。岩手銀行山田支店普通預金口座番号 2055990 口座名山田町（ふるさと寄附金）岩手銀行・北日本銀行から振り込み ※お近くに本店・支店がない場合ご利用できません。後日、納付書を送付いたします（手数料はかかりません）。【次ページに続きます】日現金書留による送金下記に記載されている住所へ送金願います。山田町役場へ直接持参（来庁予定日：平成４年月日）特典（ふるさと特産品）について（希望される方に○印をご記入ください）・希望する・希望しない＊特典については、町の特産品を１口（1 万円）につき１点（10 万円以上の方は上限１２点まで）お選び頂けます。寄附金の入金確認後、特産品申込書をお送りしますので、届き次第あらためてお申し込みください。５お名前、ご住所（都道府県、市区町村名まで）及び寄附金額の公表について（公表の可否について○印をご記入ください）公表可６公表不可自由記載欄（山田町に対する応援メッセージ・ご意見等ございましたら、ご記入ください。）【申し込み・問い合わせ先】山田町役場企画財政課〒028-1392 岩手県下閉伊郡山田町八幡町３−２０電話：019３-８２-３１１１ＦＡＸ：019３-８２-４９８９ ※ＦＡＸでお申し込みの場合、2 枚とも送信するようご注意ください。お名前電話 ※こちらにもご記入ください