飛騨高山ふるさと基金寄附申出書高山市長宛下記のとおり寄附をしたいので申し出ます。寄附申出日ご住平成年〒 - 月日所寄附ふりがな電話番号 - - 昼間のご連絡先 - - 者寄お名前附金額円 1. ふるさと高山まるごと応援寄附メニュー (○印をご記入ください) 2. ふるさとの飛騨高山ブランド応援～観光・産業～ 3. ふるさとの伝統文化応援～伝統・文化・教育～ 4. ふるさとのたいせつな自然応援～自然・景観・環境～ 5. ふるさとのあたたかい暮らし応援～福祉・保健～寄附の方法 (○印をご記入ください) 1. 納付書（高山市指定銀行用） 2. 納付書（ゆうちょ用） 3. 現金書留による郵送・高山市役所への持参市ホームページ 1. 氏名及び寄附額の公表に同意するへの氏名等の公表 2. 氏名のみの公表に同意する (○印をご記入ください) 3. 同意しない、その他（確定申告の 1. 希望する代 2. 希望しない行希望 (○印をご記入ください) ） ※ご自身で確定申告される場合、５団体を超えて寄附された場合は対象外です。高山市ふるさと納税お礼の品カタログより１つお選びください希望されるお礼のカタログ番号品記入例 A３０ (番号をご記入ください) ※希望されない場合は○印にてお知らせください。（）希望しません以下は、特にご希望などがありましたらご記入願います。１００万円以上のご寄附をいただきました方へは、市内規によりまして、感謝状飛騨春慶額入りの感謝状も贈らせていただいております。（地場産業の振興を兼ね） ※希望されない場合は○印にてお知らせください。ご意 1.不要２.その他（）見ご要望などお問合せ〒506-8555 岐阜県高山市花岡町 2 丁目 18 番地高山市役所財政課財政グループ電話番号：0577-35-3132 FAX：0577-35-3161 E - m a i l：[email protected]