ふるさと納税申込みフォーム ①お申込み前の確認事項（必ずご確認のうえ申込みください）１．お寄せいただいた個人情報は、鹿児島県大崎町が寄附金の受付及び入金に係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用するものではありません。ふるさとチョイスに個人情報は残りません。２．謝礼品の確認及び送付等を行うため「申込者情報」及び「寄附情報」等を本事業を連携して実施する株式会社 JTB 西日本に通知します。３．寄附金入金確認後に株式会社 JTB 西日本からふるさと納税謝礼品カタログの冊子と返信用（注文用）ハガキを送付いたします。 ※謝礼品カタログの送付は、お申込みいただいてから 1 ヶ月程度かかります。 ※謝礼品は、販売店等から直接お送りさせていただきます。４．寄附金受領証明書等は「申込者情報」の氏名・住所で発行します。５．市町村によって寄附のお礼の仕方（謝礼品の制度）は様々です。大崎町のふるさと納税寄附金制度をよく御確認の上、お申込みください。６．平成 27 年所得について、税の軽減を受ける場合には、寄附金受領証明書等の領収日が平成 27 年中であることが必要です。領収日は、クレジットカード決済の場合は「決済日」、銀行及び郵便振込（金融機関）の場合は、金融機関での「振込日」となります。大崎町ふるさと納税事前同意 □上記確認事項に同意します（ㇾ又は×印をご記入ください） ②申込者情報ふりがな氏住名：所：〒電話番号： ③寄附情報・寄付金額：・お支払方法：円直接持参・郵便振替（いずれかに○印をご記入ください）・ポイント付与の希望の有無：ポイント必要・ポイント不要（いずれかに○印をご記入ください）・寄附の使い道（いずれか、又はすべてにㇾ印をご記入ください） □菜の花エコプロジェクト等環境施策に関する事業 □白砂青松等の地域特性を活かした観光・スポーツ施策に関する事業 □未来を担う子どもの教育環境の充実に関する事業 □その他目的達成のために町長が認める事業・謝礼品カタログ・送付は、お申込み頂いてから１か月以上かかります。 □了承しました・大崎町ホームページの謝礼品及び各注意事項をよくご確認の上お申し込みください。 □了承しました・広報誌「広報おおさき」の寄附者名掲載 □希望する □希望しない ④送付先情報 ※寄附者情報先と異なる住所への送付を希望される方のみご記入ください。ふりがな氏住名：所：〒電話番号：その他発送について直近の２か月以内で配達を避けて欲しい期間（３か月以上不在にする場合など）証明書や謝礼品の別途指定など ⑤その他動機やアンケート・寄附の動機 □大崎町出身者 □大崎町に住んでいたことがある □大崎町に知人がいる □その他：・将来、大崎町に移住又は定住する予定はありますか。 □ある □ない・あると答えた方の理由又はないと答えた方の理由 □大崎町を訪問したことがあるありがとうございました