コツコツ貯筋体操実践申込書（別ウィンドウで開きます）（PDF

Ａ一般登録コース
事
務
連
絡
活動団体担当者様
柏崎市福祉保健部
介
護
高
齢
課
コツコツ貯筋体操の実践申し込みについて
日ごろ、当市の保健福祉行政に御理解、御協力いただき感謝申し上げます。
さて、コツコツ貯筋体操の実践にあたり、下記をご確認の上、必要書類を御提出くださ
いますよう、よろしくお願い申し上げます。
記
１、対象団体
以下の条件を
全て満たす団体が対象となります。
【対象条件】＊原則土日は除く
① 週 1 回以上、継続して体操が実施できる。
② 住民が主体となって体操を継続実践できる。
③ おおむね 65 歳以上の地域高齢者の誰もが参加できる。
④ カセット等の物品準備ができる。
⑤ 責任者や世話役がいる。
⑥ 会場は高齢者が歩いて行かれる場所である。
２、提出書類
① コツコツ貯筋体操実践申込書（団体）
記入例を御確認の上、必要事項を御記入ください。
② コツコツ貯筋体操参加申込書（個人）
３、申し込み方法
提出書類が揃いましたら、下記担当まで御提出ください。
＊なお、途中から新たに参加された方の申込書（個人）も随時、御提出ください。
担当
柏崎市福祉保健部
介護高齢課地域包括支援班
（〒945-8511 柏崎市中央町 5-50 柏崎市役所）
電話
４３－９１２５
コツコツ貯筋体操
実践申込書
＊必要事項をご記入ください。
登録団体種別
Ａ一般登録コース（Ⅰ・Ⅱ）・Ｂチャレンジコツコツコース（Ⅰ・Ⅱ）
団体名
会場
電話：
－
対象者
曜日、体操時間
年間実施日
毎週
4月
＊すべて記入
曜日
5月
6月
：
7月
8月
9月
～
10 月
：
11 月
12 月
1月
2月
3月
裏面カレンダーの実施日に○印をご記入ください
（
）
代表者名
〒
柏崎市
電話：
－
（
）
活動担当者名
〒
連絡先＊○印
柏崎市
電話：
代表者・活動担当者・他（氏名：
※ 個人情報ですので取り扱いには十分ご注意ください。
ＦＡＸのご提出はご遠慮ください。（コミュニティデイホーム、施設は除く）
－
）
平成２８年度コツコツ貯筋体操年間実施日
※実施日に○印をご記入ください
2016年　４月
５月
６月
日月火水木金土
日月火水木金土
日月火水木金土
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29 30 31
26 27 28 29 30
７月
８月
９月
日月火水木金土
日月火水木金土
日月火水木金土
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10
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14 15 16 17 18 19 20
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31
１０月
１１月
１２月
日月火水木金土
日月火水木金土
日月火水木金土
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13 14 15 16 17 18 19
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30 31
2016年　１月
２月
３月
日月火水木金土
日月火水木金土
日月火水木金土
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19 20 21 22 23 24 25
19 20 21 22 23 24 25
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26 27 28
26 27 28 29 30 31
コツコツ貯筋体操参加申込書
ふりがな
（明・大・昭）
生年月日
氏名
年
〒　住所
月
日（　歳）
電話
柏崎市
（　）
＊体操に参加するきっかけとなった紹介先に∨印をご記入ください。（複数可）
□
知人
□
市役所等の行政機関
□
町内会
□
広報
□
老人会
□
包括支援センター
□
民生委員
□
その他:　＊コツコツ貯筋体操を実施する上で、心配な事がありましたらご記入ください。
同
意
書
コツコツ貯筋体操は全て自己責任で行うものです。安全に実施するため、
通院中の方は、あらかじめ主治医に相談し、運動制限の有無や注意事項を
確認しておきましょう。
往復途上や会場内で万一の事故が生じた場合、主催者や運動サポーターは
責任を負いかねますので、予めご了承ください。
以上の説明を理解した上で体調に留意し、コツコツ貯筋体操を実践することに同意します。
平成
年
月
日
氏名
コツコツ貯筋体操
実践申込書（記入例）
＊必要事項をご記入ください。
登録団体種別
Ａ一般登録コース（○
Ⅰ ・Ⅱ）・Ｂチャレンジコツコツコース（Ⅰ・Ⅱ）
団体名
柏崎町内会
会場
元気館
対象者
柏崎町内会員
曜日、体操時間
毎週金曜日
年間実施日
4月
２階
5月
和室
（栄町 18-26）
電話：43－9125
9：30～10：30
6月
＊すべて記入
7月
8月
9月
10 月
11 月
12 月
1月
2月
3月
裏面カレンダーの実施日に○印をご記入ください
柏崎
太郎
（
町内会長
）
代表者名
〒945-8511
柏崎
花子
柏崎市中央町 5-15
（
町内役員
電話：43-9125
）
活動担当者名
〒945-8511
連絡先＊○印
柏崎市中央町 5-15
電話：43-9125
代表者・活動担当者・他（氏名：
文書配布、事務連絡先
を記入
※ 個人情報ですので取り扱いには十分ご注意ください。
ＦＡＸのご提出はご遠慮ください。（コミュニティデイホーム、施設は除く）
）
平成２８年度コツコツ貯筋体操年間実施日
※実施日に○印をご記入ください
2016年　４月
５月
６月
日月火水木金土
日月火水木金土
日月火水木金土
3
4
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７月
８月
９月
日月火水木金土
日月火水木金土
日月火水木金土
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日月火水木金土
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日月火水木金土
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