平成 27 年度杵築市地域おこし協力隊応募用紙写真を貼る位置大分県杵築市ふりがな氏男・女名印生年月日年月日生満（）歳ふりがな現住所 1. 縦 36～40 mm 横 24～30 mm 2. 本人単身胸から上 3. 裏面にのりづけ 4. 裏面に氏名記入（自宅電話）〒（携帯電話） E－mail ＜該当する項目に○印をご記入ください＞家族構成配偶者の有無〔〕有〔〕無扶養家族の有無（配偶者を除く）〔〕有〔〕無 ↑有に○印の場合は人数と続柄をご記入ください。人数〔〕人続柄〔〕＜希望する配置先に○印をご記入ください。希望する第２希望がある場合には、第１希望に「１」、第２希望に「２」とご記入ください。＞配置先〔〕政策推進課〔〕商工観光課〔〕文化・スポーツ振興課〔〕学校教育課＜□にチェックしてください＞ □居住地要件を満たしている。←この項目は市がチェックします。 □２年以上地域おこし協力隊の経験があり解嘱後１年以内である。応募条件確認欄 □普通自動車運転免許をもっている。 □パソコンの一般的な操作ができる。 □下記記載の資格を取得している又は取得予定の場合は○印をご記入ください。〔〕健康運動指導士 ※取得予定の場合 → 〔年〕健康運動実践指導士月頃取得予定 □英語を扱うことができる。提出書類確認欄＜□にチェックしてください＞ □住民票 □運転免許証の写し □活動目標レポート □資格取得がわかるものの写し＜何か伝えておきたいことがあればご記入ください＞備考～裏面もご記入ください～年月学歴・職歴（各別にまとめて書く）年月免許・資格特技・趣味など～表面があります～