様式第２３号（第１８条関係） 【変更後】 介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 ( フ ガ 月分) ナ 被保険者番号 被 保 険 者 氏 名 個 人 番 号 生 リ 年 年 月 日 住 年 月 日 性 別 所 男 円 氏 世 帯 主 世 帯 員 女 連絡先 支 給 額 合 計 世 ・ 名 生 年 月 日 性別 介護保険の被保険者の場合 被 保 険 者 番 号 帯 構 成 （宛先）むつ市長 上記のとおり高額介護（介護予防）サービス費の支給を申請します。 年 申請者 （注） 住 氏 月 日 所 名 連絡先 １ 給付制限を受けている方については、高額介護（介護予防）サービス費の支給ができ ない場合があります。 ２ この申請書に領収証を添付してください。 高額介護（介護予防）サービス費を下記の口座に振り込んでください。 銀行・農協 信用金庫 信用組合 労働金庫 口座振替 依 頼 欄 金 融 機 関 コ ー ド 本店 支店 営業部 店 舗 コ ー ド 種 目 口 座 番 １普通預金 ２当座預金 ３その他 フリガナ 口座名義人 口座名義人 ※ 区 １ ２ 市記入欄 分 単独 合算 世帯集約 領 収 証 番 号 確 認 欄 給付制限 備 状 況 （所得分布の状況等を把握） 有 ・ 無 給付割合 考 号
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