　（様式第５号）都道府県番　号柔道整復施術療養費支給申請書－－記号・番号公費負担医療の受給者番号① 公費負担医療の受給者番号② 保 1.協 2.組 3.共険種 6.後期別 4.国 5.退単 1.単独併 2.2併区分 3.3併本 2.本人 8.高一給 10・９家付 4.六歳区割分 6.家族 0.高7 合８・７住所負傷の原因・業務災害通勤災害又は第三者行為外の原因による生　年　月　日 1男 1明2大 2女負　傷　名施術の内容欄施術機関コード保険者番号平成　年　月分公費負担者番号 ① 公費負担者番号 ② 被保険者氏名氏世帯主・組合員の名受給者住所療養を受けた者の氏名 01 年月　日 3昭4平負傷年月日初検年月日施術開始年月日施術終了年月日実日数転　帰 (1) ・・・・・・・・治癒・中止・転医 (2) ・・・・・・・・治癒・中止・転医 (3) ・・・・・・・・治癒・中止・転医 (4) ・・・・・・・・治癒・中止・転医 (5) ・・・・・・・・治癒・中止・転医請求区分経　過 1 施術日 2 初検料　円 3 4 5 初　検　時相談支援料　7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 円再検料　円往療料加算(休日･深夜･時間外) 整復料･固定料･施療料 6 円 (1)　部逓減逓減開始後療料位％月　日円回ｋｍ回円金属副子等加算(大･中･小) 加算(夜間･難路･暴風雨雪) 円施術情報提供料円 (2)　円新規・継続円 (3)　冷罨法料回円温罨法料回円 (4)　円電療料回計円円円計円多部位計円長期計 70 0.7 ⑶ 100 70 0.7 ⑷ 100 支払区分 1:振込 2:銀行送金 3:当地払預金の種類金融機関合　計円一部負担金円請求金額円 1:普通 2:当座 3:通知 4:別段ﾌﾘｶﾞﾅ銀行金庫農協本店支店本・支所平成　上記請求に基づく給付金の受領方を左記の者に委任します。年　月　日受取代理人の欄術所在地〒施術所名称電話柔道フリガナ欄整復師氏　名円登録記号番号口座名称口座番号上記のとおり施術したことを証明します。証円 ⑵ 100 ※ 施 31 ⑴ 100 摘　要支払機関欄 30 計円円 (5)　円 29 円明㊞平成　年　月　日住　所（上記住所欄と同じ）被保険者世帯主組合員　氏　名受給者この欄は、患者が記入してください。ただし、患者が記入する事ができない場合には、代理記入の上、押印してください。備考　この用紙は、日本工業規格Ａ列４番とすること。 (※は保険者使用欄)