様式第４号社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書新規・更新 (社会福祉法人等による利用者負担の軽減措置）ﾌ　ﾘ　ｶﾞﾅ被保険者番　号被保険者氏名生年月個人番号日明　・　大　・　昭　年　月　日性別男　・　女〒住所電話番号利用者負担額軽減申請理由氏世帯主世帯構成世帯員名生年月日性　別年月日年月日年月日年月日 (あて先）広島市長上記のとおり社会福祉法人等による利用者負担額の軽減対象確認の申請をします。平成　年　月　日住所申請者氏名広島市記入欄交付年月日電話番号備　考年　月　日 □　市町村民税世帯課税の有無有　無 □　生活保護受給の有無　有　無適用年月日 □　老齢福祉年金受給の有無　有　無 □　世帯の収入等の状況年　月　日 □　世帯の前年中の収入合計基準額　以下　超から □　世帯の預貯金合計基準額　以下　超有効期限 □　活用できる資産の所有　無　有 □　他世帯に属する者からの扶養　無　有年　月　日 □　介護保険料の滞納　無　有まで受　付　印収入合計基準額１人世帯 150万円２人世帯 200万円世帯員が１人増える毎に50万円を加算１　社会福祉法人等による利用者負担額の軽減対象確認の申請に際し、私及び私の属する世帯の世帯員の市町村民税等課税状況の情報を市町村民税担当課に確認の上、利用されることに同意します。なお、これらを確認・利用されることについては、私の属する世帯の世帯員全員の承諾を得ています。２　この申請に基づく軽減対象確認の結果については、広島県知事及び広島市長に利用者負担軽減の申出を行っている社会福祉法人等並びに私が居宅サービス計画の作成を依頼する指定居宅介護支援事業所に対し、情報を提供することに同意します。本人氏名：入　力印（本人氏名を代筆した場合）代筆者氏名：　代筆者住所：代筆者と本人との関係：代筆理由：