第１号様式（第５条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請（請求）者 住 所 （事業所の所在地） フリ 氏 ガナ 名 印 電話番号 （ ） 武蔵野市雨水貯留槽助成金交付申請（請求）書 武蔵野市雨水貯留槽助成金の交付を受けたいので、武蔵野市雨水貯留槽助成要綱第５条第１項 の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請（請求）します。 １ 申請者以外の住宅又は事業所の所有者（申請者のみが所有している場合は、「申請者と同 じ」欄にチェックしてください。 ） チェック欄 申請者と同じ 助成金申請（請求）額 □ 住所 氏名 円 住宅が下記のいずれかに該当する場合は、それぞれの承 諾欄に記名押印が必要です（書ききれない場合は、別紙で添付してください。）。 賃貸住宅及び使用貸借住宅の場合の当該住宅所有者承諾欄 住所 氏名 印 区分所有建築物の場合の管理組合等の承諾欄 住所 氏名 印 共有建築物の場合の共有者全員の承諾欄 住所 氏名 印 ２ 振込口座の指定 銀行・農協 銀行・支店 信用金庫 信用組合 預金種目 金融機関口座 口座番号 フリガナ 口座名義 １ 普通 ２ 当座 ３ 支店 ３ 雨水貯留槽の設置に係る費用明細及び領収書 ここに貼付してください（所定の欄に収まらないときは、別紙で添付してください。） 。 費用明細 領収書 ４ 雨水貯留槽の設置前及び設置後の状態を確認することができる写真 ここに貼付してください（所定の欄に収まらないときは、別紙で添付してください。） 。 設置前 設置後
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