第１号様式（第５条関係） 年 月 日 高齢者優先住戸登録申請書 武蔵野市長 殿 （所有者） 住 所 氏 名 印 電話番号 高齢者優先住戸の登録を受けたいので、武蔵野市高齢者あんしん住まい確 保事業実施要綱（以下「要綱」という。）第５条の規定により、下記のとお り申請します。 なお、入居待機者に対し、要綱第８条１項の規定による情報提供をするこ とについて同意します。 記 １ 物 件 名 称 ２ 部 屋 番 号 ３ 所 ４ 家 ５ 共 ６ 敷金・礼金 ７ 仲介手数料 ８ 建築年月日 ９ 間 在 益 取 地 賃 １か月当たり 円 費 １か月当たり 円 り 敷金 か月分・礼金 年 （ 月 か月分 日 ）Ｋ・ＤＫ・ＬＤＫ、（ ）㎡ 武蔵野市高齢者あんしん住まい確保事業について、当該 住戸に係る諸手続に協力することに同意します。 年 10 仲 介 者 仲介者 月 日 名 称 住 所 電話番号 代表者名 （担当者名 印 ） 添付資料 □平面図 □ 建 築 基 準 法 第 ７ 条 第 ５ 項 に 規 定 す る 検 査 済 証 又 は 同 法 第 12条 第 ８ 項 に 規定する建築確認等台帳記載事項証明書 □ 昭 和 5 6 年 ５ 月 31 日 以 前 に 着 工 し た 建 築 物 に あ っ て は 、 要 綱 第 ３ 条 第 ３ 号ただし書に規定する要件を満たすことが確認できる書類 □要綱第３条第４号に規定する要件を満たすことが確認できる書類 □１か月分の家賃、共益費、敷金及び礼金を示す書類 ※市記入欄 □専用浴室 設 備 □専用トイレ □エアコン □調理器（ 居 室 備 考 全 ） 室（ 階建て）
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